1. 选题的目的和意义
随着医保的全面覆盖，使有限的医疗资源得到充分的利用，惠及更多的人，一个合适的医保支付方式就显得尤为重要。一方面医保支付不仅要对医保基金进行管理，同时它作为一种卫生经济政策，其目的也在于引导医疗资源合理配置、医院合理用药、百姓合理就医，以此保障人们的基本健康权益，在费用控制与医疗品质之间寻求一个平衡平衡。我国医保报销方式经历了按人头、按床日、按项目等几种后付制支付方式，但这些单一付费方式在实践中暴露出许多问题和不足。之后我国引入了按疾病诊断相关组付费和总额预付制，如今已在多个城市进行试点并得到了较为理想的效果，大有全面推广之势。本文旨在探究实行新型的医保支付方式对医疗服务供方行为和医保基金使用的影响，从而进一步讨论对患者接受医疗服务的影响，并结合在试点城市中出现的一些问题，最终探索强化医保支付管理，以期为我国医疗保险相关工作提供参考。
2. 文献综述
1.国内研究现状
医疗卫生体制改革全面深入，让政府和学者们逐渐意识到医保支付方式的变革是推进医改的重要环节之一。许多地方都在积极探索一个合适的的医保支付方式，如浙江省从2020年开始全省试点疾病诊疗相关组付费方式，使得这一问题也引起了许多专家学者的关注，形成了较多的研究成果。国内对这方面研究的学者有很多，其中罗怀圣等人，黄慧英等人利用我国出院病例与国外DRGs分组方案进行配对,检验各组的统计学意义以探讨国外DRGs分组方案对我国病例进行分组的可行性。这些研究得到基本一致的结论: 即国外DRGS分组方案在我国的应用是可行的,但也出现部分DRGs组内同质性不好、组间异质性不强的问题,分组的标准还需结合各地区情况进行改进。 王玉廷等人通过德尔菲法，层次分析法建立了基于DRGs的医院综合绩效考核指标体系，认为结合DRGs构建的医院绩效考核指标体系是合理评价医生工作强度和效率的有效工具，可以激发医护人员的工作热情，有利于推动医院的发展，提高医院的竞争力。杨明慧等人从伦理角度探讨了医保支付方式改革的公益性、公正性和效率合理性原则。王忠平从广西试点医院入手，结合试点医院的实例，探索科学合理的医保支付方式。这些研究为建立适合我国国情的医保支付方式积累了一定的基础。
目前我国大多数省份仍实行按项目付费，由于这种付费方式直接和医疗服务提供方的经济效益挂钩，加之医药信息的不对称性，供方诱导消费现象层出不穷，这就导致了医疗资源产生不必要的消耗甚至浪费，对患者造成了沉重的经济负担。自20世纪80年代末,我国的一些专家学者就认识到可以借鉴其他国家医疗保险的经验，随后许多城市开始结合本地情况积极展开试点工作，并取得了较为理想的效果。以广西柳州市医保支付方式变革为例，2017年，广西选择柳州市作为试点城市，实行总额控制下的 DRG医保支付方式。2018年，柳州市职工医保普通住院医疗费用支出113767.6万元，其中DRG付费支出111962.7万元，占比98.41%。三、二、一级医疗机构医保费用平均结余率为10.61%、21.64%、23.38%，统筹基金滚存结余可支撑10个月，实现了当年收支平衡，略有结余的目标。这表明实施新型医保支付方式对医保基金的管理效果显著，而且在一定程度上也减轻了患者看病难，看病贵的问题。
与此同时，在试点过程中同样也出现各种各样的问题。郑秀萍在《C-DRG收付费与按病种分值付费实践政策比较》指出，从三明市C-DRG付费试点经验来看，这种方式想要全面推广还存在许多的障碍。一是C-DRG收付费信息化水平要求高，但现阶段医疗保险信息化、医院信息系统标准化水平参差不齐，短期内信息化水平还不能满足收付费管理需求；二是C-DRG收付费的数据规范化工具要求高，需要研发DRG分组器和本地化的基础工具，并需要长时间的、持续不断地更新与完善，而目前除C-DRG外还存在多个DRG版本，各地试点分组办法、分组标准各异，不利于推广；朱滨海在《研究和实施DRGS时应考虑的若干问题》一文中也指出我国疾病诊断编码、手术操作编码及医学术语尚未统一,各医院ICD编码的尾码不一致,导致病案首页中诊断填写有所不同。这些都对其推广有一定的限制作用，患者能享受到的收益也大大缩减。
虽然目前还存在着许多问题，鉴于外国先进国家和试点城市所取得的显著效果，业界和学者们相信DRGs相关医保支付方式是我国未来改革的方向。DRG付费制度实施后，将会促使医院走进现代医院管理模式，实施精细化管理推动医院内涵发展，优化流程、提高服务质量与服务效率。由付费制度改革给医院带来的利润点变化，推动医院重视成本控制，关心成本控制点，关注成本核算与成本测算，一定程度上降低治疗费用，从而更多地惠及到患者。
2.国外研究现状
随着世界人口不断增加，疾病对人类的威胁也日益增多，各国都在探究和改进自己的医保支付方式，试图在合理控费和治疗效果两者之间做到平衡兼顾。一些国家医疗保险起步较早，其中美国走在世界前列。20世纪60年代末，美国为控制的快速上升的医疗成本，减少不必要的医疗财政开支，开始寻找新的医保支付方式。1976年耶鲁大学Mill等人设计出第一代DRGs，后来又经过不断的改进和发展。有数据显示，美国自1983年实施DRGS后,住院总费用的增长速度从1983年的16%-18%降至1990年的5.7%,短期住院率1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。事实证明,美国在DRGs付费方式实行以后，提高了医院的效率和产出率，通过医院各部门间的合作缩短了住院天数。鉴于其显著的效果，DRGs已被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等多个国家引进,并在结合本国国情进行适当修改后予以实施。
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